Decisão Judicial sobre Tratamento Essencial
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) decidiu, nesta terça-feira, que uma operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de uma órtese craniana para uma criança diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia. A sentença, que foi confirmada após a rejeição de um recurso da operadora, reafirma a importância de tratamentos adequados para crianças, especialmente em casos onde recomendações médicas fundamentadas são apresentadas.
A decisão do tribunal mineiro foi uma resposta a um pedido judicial da mãe da criança, que havia solicitado a tutela de urgência devido à negativa da operadora em fornecer o tratamento necessário. O Tribunal considerou procedente o pedido, destacando a urgência do tratamento indicado pelo médico.
Defesa da Operadora e Repercussão na Justiça
Em sua defesa, a operadora argumentou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos. Além disso, a empresa sustentou que não havia evidências que comprovassem a eficácia da órtese craniana em comparação com o tratamento conservador. Segundo a operadora, a indicação médica não apresentava justificativas robustas a respeito da gravidade da condição da criança, nem detalhava as possíveis consequências da não utilização da órtese, o que, segundo eles, comprometeria a caracterização da urgência do tratamento.
Entendimento da Relatora e Implicações da Decisão
A relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta, rejeitou os argumentos da operadora e se apoiou em entendimentos do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ela afirmou que a ausência da órtese na lista de cobertura da ANS não exime a operadora da responsabilidade de custear tratamentos que se provem essenciais e cuja recomendação médica tenha respaldo científico. A recente Lei nº 14.454/2022 determina que o rol de procedimentos da ANS deve ser visto como uma referência básica, e a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada, como é o caso em questão.
Horta destacou que a órtese prescrita tem finalidade preventiva e terapêutica, visando evitar deformidades craniofaciais permanentes e potenciais prejuízos ao desenvolvimento cognitivo da criança. Segundo a desembargadora, não existem alternativas terapêuticas igualmente eficazes que estejam listadas na ANS, tornando a negativa de cobertura um ato abusivo.
Ela enfatizou que “o princípio do melhor interesse da criança deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual restritiva que comprometa o direito à saúde e ao desenvolvimento integral”. Os desembargadores Márcio Idalmo Santos Miranda e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora, reforçando a importância da decisão.
Essa condenação serve como um importante precedente sobre a responsabilidade dos planos de saúde em relação a tratamentos considerados essenciais e pode ter um impacto significativo na maneira como as operadoras lidam com casos semelhantes no futuro.